Conversamos con Walter Curioso, quien como funcinario del MINSA dió los primeros pasos hacia la digitalización el 2011. El dr. Curioso es Vicerector de Investigación de la Universidad Continental, PhD en Informática Biomédica y Máster en Salud Pública por la Universidad de Washington de los Estados Unidos. Médico cirujano graduado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.  Cuenta con más de 20 años de experiencia profesional en temas relacionados a la Salud Pública, Gestión del Conocimiento, Ciencia, Tecnología y Gobierno Electrónico y Telemedicina

Eduardo Bruce: Lo primero que quería preguntarte es ¿qué ventaja distingues para el Perú de entrar a la salud digital?

El tema de la salud electrónica en general es muy amplio, saltan a la vista la telesalud, las historias clínicas electrónicas (HCE), pero el campo más importante son los sistemas de información en salud. La HCE forma parte de ese sistema de información y se deben tener en cuenta varios componentes.

Esta fue una de las primeras políticas que sacamos el 2011 porque justamente había mucha confusión, no había un buen entendimiento de qué era lo que implicaba una HCE ni un sistema de información en salud. Establecimos un marco conceptual de lo que implica la salud electrónica, digamos como una casa digital. De hecho, la última agenda digital del sector salud que sacó el MINSA el año 2020[1] fue a raíz de la Resolución Ministerial que publicamos el 2012[2].

Entendido, pero ¿no se ha avanzado lo suficiente en salud digital?

No hemos avanzado lo suficiente porque no nos hemos puesto a reflexionar lo suficiente en cada uno de sus componentes.

Partimos de un componente básico que es la Infraestructura de la Tecnología de Información y Comunicación. Este componente es la base de cualquier sistema de información porque involucra el uso de Infraestructura tecnológica: los servidores, el hardware, las computadoras y toda la infraestructura técnica. Pero también hay un componente de Estándares de tecnologías de información, es decir como los componentes tecnológicos se comunican entre sí de una manera armoniosa para poder intercambiar datos.

Luego está un componente de Gestión de servicios: los profesionales, ingenieros y especialistas, técnicos, etc. Un componente de Desarrollo de capacidades del personal, dado que la tecnología evoluciona rápidamente, necesitamos que el personal no solamente esté entrenado, sino que conozca el desarrollo de las últimas tecnologías en el mundo y las buenas prácticas internacionales para que puedan decidir cuáles se adaptan mejor a nuestras necesidades.

Es una primera capa muchas veces mal entendida. Hay muchos que piensan que implementar HCE es simplemente implementar un software como el Microsoft Office, donde ejecutas el instalador y empiezas a trabajar. Por eso muchas veces se delega todo un proyecto de HCE y Telesalud al área de soporte tecnológico. Siendo un proyecto de historia clínica lo debería liderar el área de servicios médicos.

Es decir, no es solamente el área de sistemas el que debe hacer el software

Exactamente, ese es un error común. Creer que, si es un software que se está utilizando en otros países, se compra y se instala como si fuera un Office y listo. No es así porque el software si bien es cierto trabaja con una infraestructura tecnológica también trabaja con estándares y necesita profesionales capacitados para manejar este componente de infraestructura tecnológica.

Luego tenemos otro componente que yo diría es de las más complejos: la Plataforma de la información en salud. Antes de implementar tecnologías primero hay que evaluar sistemas, flujos y procesos. La salud tiene muchísimos procesos complejos porque se decide sobre la vida una persona. No hablo solamente de los procesos de diagnóstico, intervenciones y tratamiento médicos; sino también de compra y distribución de medicinas y otros. Hay muchos procesos involucrados en el sector salud que no están suficientemente mapeados. Puedes terminar informatizando el caos y el desorden y al final vas a terminar haciendo más daño que beneficio.

¿Por donde se inicia este mapeo de procesos?

Necesitamos definir estándares: identificar con el DNI al paciente, doctores, enfermeras, etc; identificar cada hospital, centro de salud o posta; identificar las medicinas con un código único; identificar procedimientos y diagnósticos y otros procesos en base a estándares. Hoy no tenemos estándares en todo el sector salud por diferentes razones, porque los estándares evolucionan o porque aparecen nuevos diagnósticos que tenemos que adoptar con una clasificación consistente y universal. Estamos usando estándares del 2005[3] que no se han actualizado. Por otro lado, los hospitales del MINSA, ESSALUD, las fuerzas armadas y las clínicas privadas no utilizan los mismos estándares.

El tema de los códigos genera resistencia entre los médicos

Los códigos de todos estos estándares y calificaciones no los tiene que conocer el médico, porque podrían ya estar implementados en la HCE. Tú vas digitando o hablando y automáticamente mediante algoritmos van apareciendo las opciones a escoger. No debería haber resistencia sino más bien algo que los médicos vean como positivo.

Lo que nos lleva de vuelta a la Historia Clínica Electrónica

La HCE es el centro de esta plataforma de información porque es el repositorio de todos los datos de información de una persona desde que nace hasta que fallece.

La primera norma donde se define la historia clínica electrónica en el Perú se da el año 2011[4] y el primer componente que priorizamos fue justamente el Certificado de Nacido Vivo. No podíamos esperar que todos los hospitales y todas las postas tengan una computadora con internet, por lo que comenzamos con la Maternidad de Lima, un 4 de marzo del 2012. Vamos a cumplir 10 diez años desde ese hito. Nos enlazamos con la RENIEC para registrar la información del padre y la madre. El recién nacido no tenía DNI, pero si un código de identificación, que luego da paso a su DNI. Así la información electrónica, al contener también los datos de la condición de salud del recién nacido, permitía identificar problemas específicos en grupos poblacionales mediante información agregada, además de registros de sus primeras vacunas, controles de crecimiento, de desarrollo, etc.

Ahora tenemos las Firmas Digitales que permiten que los médicos firmen formalizando así la HCD. Los primeros en adoptar la HCD fueron los hospitales de ESSALUD manejados bajo el régimen de asociación pública privada.

¿Cuál es la norma fundacional de la salud digital en el Perú?

La ley 30024–Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas[5] el año 2013, esta norma aplica para todo establecimiento de salud público o sea privado. La idea es que todos los establecimientos de salud logren intercambiar datos mediante sus HCD; lo que se denomina interoperabilidad. Lo que nos interesa como sistema de salud es qué si tú te haces una prueba o una placa radiográfica en un hospital del MINSA y luego te vas a atender a ESSALUD, esa placa pueda ser leída en el hospital de ESSALUD.  Para que eso sea posible, necesito que esa placa tenga un estándar que pueda ser intercambiable. Hay protocolos de interoperabilidad, de hecho, es una condición que deben tener los equipos de registro y archivos de imágenes que se adquieran en el sistema de salud.

La aspiración justamente es que todo establecimiento de salud sea del MINSA, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Policía o privado puede intercambiar datos previo consentimiento de la persona.

El MINSA tiene la responsabilidad de implementar esta plataforma que gestione el registro de HCE, pero necesita dar varios pasos para que el proceso de la HCE sea eficiente. Los procedimientos y estándares contemplados en el Decreto Supremo del 2005 tienen que ser revisados y actualizados.

En el componente de Infraestructura de la plataforma de información en salud que hablamos se ha hecho bastante pero no lo suficiente. Nos faltan los componentes de planeamiento, ejecución monitoreo y evaluación. Todo esto es dinámico, aparecen nuevos procedimientos y tratamientos y deben actualizarse.

¿Cuál el enfoque del Estado con respecto al sistema, lo quieren desarrollar, comprar? ¿Hay un problema de estándares?

La normativa no te dice si tú tienes que comprar o desarrollar determinado sistema. Hay software que algunas clínicas y hospitales han desarrollado en base a sus normativas y procesos y si otros centros de salud tienen similares flujos y procesos podrían usar el mismo software, sin embargo, esa situación hay que evaluarla con cuidado. Hay evidencia que el software de un hospital pediátrico de California no funcionó para otro hospital pediátrico en la misma ciudad. Entonces independientemente que tengas la mejor tecnología o el mejor software, el mapeo de procesos es un punto fundamental para la toma de decisiones al respecto.

¿Hay resistencia al cambio de parte de las personas o la cultura institucional?

Si las personas se resisten al cambio lo hacen por diferentes motivos. De hecho, hay literatura que dice que dos de tres proyectos informáticos fracasan y una de las razones es justamente por la resistencia al cambio, por ello hay toda una estrategia de gestión del cambio que tiene que ser implementada en cualquier proyecto de HCE y telesalud. Las soluciones centradas en softwares solamente no son lo más apropiado. No solo son los médicos, son los gerentes y los administrativos los que deben acceso a la información en tableros de control que se adapten a la cultura organizacional.

Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta un módulo de intercambiabilidad, en donde se “traduce” la información al patrón común de la HCE que se aloja en el “hub”.

Entonces la capacitación es un componente importante a todo nivel

El componente de capacitación se subestima. Cada persona aprende de formas distintas, los jóvenes, los mayores, los directivos de salud, por eso hay que tener estrategias personalizadas, porque cada persona aprende y reacciona diferente. Debe haber capacitación y sensibilización para tener claro estos conceptos ya que el valor agregado es cómo se gestiona la data en salud.

Se deben implementar, y de hecho ya se están haciendo, cursos, diplomados, maestrías y doctorados de telesalud e informática en salud. Los programas de capacitación en informática son indispensables y deben incorporarse en la currícula porque no estamos hablando de Microsoft Office. Vista la complejidad que existe, es necesario entender la esencia de la medicina, su uso y complejidad, conocer de inteligencia artificial, inteligencia de datos, gestión del conocimiento, etc. En una palabra, una cultura de alfabetización digital en salud.

¿Qué nos puede decir respecto al uso de esta información para la investigación?

Creo que la investigación es una de las áreas que más se puede beneficiar.  Se llama usos secundarios de la historia clínica electrónica. Una investigación debe desarrollarse tanto cuantitativa como cualitativa. Para eso es importante que las instituciones de salud trabajen de la mano con universidades para justamente producir nuevos conocimientos, nuevos proyectos y nuevas publicaciones.

¿Este uso secundario colisiona con la legislación de protección de datos personales?

Tenemos que considerar que la ley de protección de datos personales y su reglamento nos da varias consideraciones que tenemos que respetar. Una de ellas es que el paciente tiene que consentir que su información puede ser compartida a terceros. Eso tiene que ser explícito. Sin embargo, cuando hablamos de investigación hay mecanismos de protección de datos que protegen la identidad del paciente.

¿Que hay de la conectividad?

La ley de promoción de banda ancha apunta al desarrollo de la infraestructura tecnológica en la internet.  Este es justamente un gran pendiente. Los desafíos de la conectividad son un tema fundamental en el que venimos retrasados y no vamos a poder implementar una buena historia clínica electrónica ni un buen sistema de telesalud si nuestra conectividad no es la óptima. Hay una brecha de conectividad alta.

¿Alguna otra norma que encuentre pertinente?

La ley de telesalud que ha sido modificada también en el contexto del COVID-19 vía el Decreto Legislativo 1490[6] nos da varias consideraciones. Asimismo, en noviembre del 2020 se dictó la RM 960-2020[7] que modificó el perfil de competencias del médico y de la enfermera.  Es fundamental conocer el funcionamiento de las TICS y las diferentes modalidades de telesalud, así como, reconocer el rol importante que tiene el componente de recursos humanos capacitados para el manejo de la HCE.

¿Algunas palabras finales?

Habría que decirles a las autoridades que necesitamos acelerar el proceso de transformación digital en el sector salud y para ello es necesario trabajar articuladamente sector público y sector privado y a diferentes niveles. Además, hay todo un avance normativo que debe revisado, mejorado y actualizado.

Otra idea importante es incidir en que la articulación debe ser entre diferentes sectores y no solo entre el sector salud. Ministerios, agencias, sector público y privado tienen que trabajar de la mano con las universidades y actores del sector de la sociedad civil, colegios profesionales, médicos y de enfermeras deben formar parte de este cambio.

[1] Agenda Digital del Sector  Salud 2020-2025. http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/5165.pdf

[2]   Resolución Ministerial N° 297-2012-MINSA Marco Conceptual para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información y de Tecnologías de Información y de Comunicación en el Ministerio de Salud https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/242204-297-2012-minsa

[3] El entrevistado se refiere al De creto Supremo 024-2005-SA en que se  públicó por primera y única vez un sistema de codificación que no ha sido actualizada . https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/252042-024-2005-sa

[4] Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la Estandarización del registro en la historia clínica electrónica  https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/243313-576-2011-minsa

[5] Ley que Crea el Registro de Nacional de Historias Clínicas Electrónicas https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/240527-30024

[6] Decreto Legislativo que fortalece los alcances de la Telesalud https://www.gob.pe/institucion/presidencia/normas-legales/575965-1490

[7] Documento Técnico: Perfil de competencias esenciales que orientan la formación de los profesionales de la salud https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/1364189-960-2020-minsa